脊柱結核的癥狀是什么？脊柱結核怎么治療？

　　1、中心型椎體結核

　　多見于10歲以下的兒童，好發于胸椎，病變進展快，整個椎體被壓縮成楔形，一般只侵犯一個椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體。

　　2、邊緣型椎體極核

　　多見于成人，腰椎為好發部位，病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體，椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙很窄。

　　結核性馬尾損傷

　　脊柱結核是一種對人體結構破壞極其嚴重的一類疾病。脊柱結核病變物質膿、肉芽、死骨纖維增生等及病變破壞了的椎體后緣骨質對圓錐馬尾或神經根的壓迫，產生腰骶水平面以下的感覺、運動和肛門、膀胱括約肌功能障礙臨床中也占一定的比例。

　　一、全身癥狀

　　患者倦怠無力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見少數病情惡化急性發作出現弛張型高熱，體溫39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。

　　二、局部癥狀

　　1、疼痛

　　患處局限性鈍痛。早期輕，病情進展逐漸加重，勞累、活動后加重，在坐車震動、咳嗽、打噴嚏時加重，臥床休息后減輕。夜間痛加重，如果出現突然癥狀加重，多為椎體壓縮或病變累及神經根，疼痛可沿脊神經放射，上頸椎放射到后枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎沿肋間神經放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神經放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經常被漏診。腰椎病變沿腰神經叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿后側，易誤診為間盤脫出癥。

　　2、活動受限

　　病變周圍軟組織受到炎癥刺激，發生疼痛、保護性攣縮，影響脊柱活動。頸椎與腰椎活動度大，容易查出，胸椎活動度較小，不易查出。脊柱主要有屈伸、側彎和旋轉三個方向活動。無特殊固定體位讓患者主動屈曲、伸展、側彎，如有受限，常常也能一目了然。小兒不合作，可使其仰臥，常可發現髖、膝屈曲；如被動伸直髖關節，可出現疼痛；讓患兒俯臥，一手握其雙足并將其提起，可見立即出現疼痛，并能看到腰部板狀。即俯臥背伸試驗陽性。

　　3、異常姿勢

　　患者常有特定姿勢異常，部位不同，姿勢各異。頸椎結核患者常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜體位。胸腰椎、腰椎及腰骶椎結核患者站立或行走時呈挺胸凸腹的姿勢，坐時喜用手扶椅，以減輕體重對受累椎體的壓力。正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈髖屈膝，一手扶膝另手去拾地上的東西，稱之拾物試驗陽性。

　　4、脊椎畸形

　　主要為結核桿菌侵襲破壞造成椎體間形態結構改變所致，頸椎和腰椎可有生理前突消失，胸椎、胸腰段多以后凸畸形多見，多為角型后凸，用手觸摸，一觸即知。脊椎側彎不常見，也不嚴重。脊椎后凸畸形，彎腰受限為脊柱結核的特征表現。

　　5、壓痛及叩擊痛

　　早期病變較深且較局限，故局部壓痛可不明顯，可采用縱向叩擊法檢查：患者坐直，醫生一手扶住患者胸前，一手握拳縱向叩擊患者頭頂，此時患者常有病損椎隱痛。當局部畸形出向后，用手按壓后凸棘突，即能引起明顯疼痛。

　　6、寒性膿腫和竇道形成

　　常為患者就診的最早體征，就診時70％～80％脊柱結核并發有寒性膿腫，常有將膿腫誤認為腫瘤。位于深處的脊椎椎旁膿腫需通過X線攝片CT或MRI可顯示出。環樞椎病變可有咽后壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙；中、下頸椎膿腫出現頸前或頸后三角；胸椎結核椎體側方呈現張力性梭形或柱狀膿腫，可沿肋間神經血管束流注至胸背部，偶可穿入肺臟、胸腔、罕見的穿破食道和胸主動脈；胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側或兩側髂腰肌筋膜或其實質間向下流注于腹膜后，偶穿入結腸等固定的臟器，向下不求上進至髂窩、腹股溝、臀部或腿部；骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經坐骨大孔到股骨大轉子附近。膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經血管束流注至體表。經治療可自行吸收，或自行破潰形成竇道。竇道繼發感染時，病情將加重，治療困難，預后不佳，應盡量避免。

　　7、脊髓受壓

　　結核性炎癥蔓延到椎管或椎體畸形壓迫脊髓，可出現脊髓受損癥狀，脊柱結核特別是頸胸椎結核圓錐以上患者應注意有無脊髓壓迫征，四肢神經功能障礙，以便早期發現脊髓壓迫并發癥。若炎癥控制不理想，直接累及蛛網膜下腔，引起結核性腦膜炎，預后極為不良。脊柱結核合并脊髓損傷是預后最差的一種類型。

　　休息、制動、加強營養是治療脊柱結核的一個最基本原則。脊柱結核的藥物治療和肺結核的藥物治療一樣。應遵循“早期、規律、全程、聯合、適量”十字方針。即早期發現，早期治療；要按照規定的化療方案規范用藥，不要隨意更改治療方案；要持續不間斷用藥，否則使細菌產生耐藥，治療更加困難；殺菌藥和抑菌藥聯合應用可提高療效，減少藥物的毒副反應，降低耐藥菌的產生；每一種抗結核藥應根據每個個體的體重、年齡、體質給予適合的劑量(即個體化治療)，使每種藥物既能發揮最大效能，而又不引起毒副反應。

　　一、X線攝片

　　X線攝片在病早期多為陰性，起病后6個月左右，椎體骨質50％受累時，常規X線攝片才能顯示出。X線攝片早期征象表現在椎旁陰影擴大、隨著出現椎體前下緣受累、和椎間變窄、椎體骨質稀疏，椎旁陰影擴大和死骨等。椎體骨質破壞區直徑

　　1、脊柱生理弧度的改變

　　頸椎和腰椎變直，胸椎后突增加。嚴重時，頸椎和腰椎也可向前屈曲。

　　2、椎體改變

　　早期改變輕微、局限，特別是邊緣型，常常僅見椎體某一邊角局限性毛玻璃樣改變，或密度不均，很易遺漏。當病變廣泛，死骨形成時，X線表現典型，呈大片密度不均影，常常是破壞和硬化并存，死骨因無血運，密度高，和周圍邊界清楚。椎體破壞壓縮時，椎體變窄，邊緣不齊。結核椎體空洞，多表現小而局限，邊緣硬化，常有死骨。

　　3、椎間隙改變

　　間隙變窄或消失，邊緣不齊、模糊。如為中心型椎體結核，早期椎間隙也可無變化。

　　4、椎體周圍軟組織

　　多以病變椎體為中心，頸椎可見椎前軟組織陰影增大，氣管被推向前方或偏于一側。胸椎可見不同類型的椎旁膿腫陰影。腰椎可見腰大肌陰影增大增深。說明膿液越多。如軟組織陰影不很大，但有明顯鈣化。說明病情已經穩定。

　　二、CT檢查

　　CT檢查能早期發現細微的骨骼改變以及膿腫的范圍，還可以顯示椎間盤、椎管的情況。對常規X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價值。結合臨床資料綜合分析，如椎旁擴大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時，有助于脊柱結核的診斷。CT有時還是無法鑒別脊柱結核和脊椎腫瘤。

　　三、MRI檢查

　　具有軟組織高分辨率的特點，用于顱腦和脊髓檢查優于CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊柱結核MRI表現病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對應處的正常信號相比，高于者為高信號，低于者為低信號。

　　1、椎體病變

　　T1加權像顯示病變處為低信號，或其中雜有短T1信號。椎體病變T2加權像顯示信號增強。圖像顯示有病變椎體除信號改變外，可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷后順列改變和擴大的椎旁影像等。

　　2、椎旁膿腫脊柱結核

　　椎旁膿腫在T1加權像顯示低信號，而T2加權像呈現較高信號。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側腰大肌膿腫的輪廓與范圍。

　　3、椎間盤改變脊柱結核

　　X線攝片間盤變窄是早期征象之一。MRI的T1加權像呈現低信號變窄的間盤。正常的髓核內在T2加權像有橫行的細縫隙，當有炎癥時這細縫隙消失，能早期發現間盤炎癥改變。

　　MRI在早期脊柱結核的診斷較其他任何影像學檢查包括ECT在內更為敏感。臨床癥狀出現3～6個月，疑內脊柱結核患者，X線攝片無異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織(膿腫)，T1加權像為低信號，T2加權像為高信號。早期脊柱結核MRI影像可分為三型。①椎體炎癥；②椎體炎癥合并膿腫；③椎體炎癥、膿腫合并椎間盤炎。值得提出受累椎體處于炎癥期，而無軟組織和椎間盤信號改變者，不能與椎體腫瘤相鑒別，必要時應行活檢證實。

　　四、實驗室檢查

　　1、血常規

　　改變不明顯，可有淋巴細胞增高。如有合并感染，白細胞總數和中性白細胞增高，病程長者，紅細胞和血色素可降低。

　　2、血沉

　　血沉在活動期升高，多在30~50mm/h，如明顯升高，提示病情活動或有大量積膿。靜止及治愈期逐漸下降至正常，如再次升高說明有復發的可能，無特異性。

　　3、結核桿菌培養

　　一般取膿液、死骨、結核肉芽組織進行培養，陽性率約為50％左右，具有定性診斷價值。但培養時間長，陽性率不高。結核菌素試驗(PPD試驗)，陽性反應是一種結核特異性變態反應，它對結核菌感染有肯定的診斷價值，PPD主要用于少年和兒童結核病診斷，對成人結核病診斷只有參考價值，它的陽性反應僅表示有結核感染，并不一定患病，若試驗呈強陽性者，常提示人體內有活動性結核，PPD對嬰幼兒的診斷價值比成年人大，因為年齡越小，自然感染率越低，而年齡越大，結核菌自然感染機會越多，PPD陽性者也越多，因而診斷意義也就越小。

　　脊柱結核手術術后6～8小時，麻醉消失后鼓勵病人要求給予流質、無渣、高營養飲食。根據病情可逐漸改為半流或可口、易消化、營養豐富的普通飲食。飲食要多樣化，以保證多種營養物質的相互補充，建議高熱量、高蛋白、高脂肪食品。另外，加強全身支持療法，增加機體抵抗力，促進機體的盡快康復。

　　一、一般診療原則

　　1、一般治療同骨關節結核。

　　2、手術治療詳見下述。

　　二、后路脊柱融合術

　　1、適應證

　　（1）椎體病變已靜止但脊柱不穩定。

　　（2）前路植骨失敗或不堅固。

　　（3）病灶清除術時未作前路植骨并有脊柱不穩定。

　　2、術前準備

　　（1）按矯形外科一般手術前常規處理。

　　（2）手術前行脊柱X線攝片定位，以決定融合椎體之部位。

　　（3）備血。

　　3、注意點

　　（1）應準確定位。融合的范圍必須包括病椎上、下各1～2節正常脊椎，若作橫突間融合應包括適當數量的橫突。

　　（2）植骨材料可取自體髂骨或用同種異體骨。

　　（3）脊柱后凸畸形一般無須矯正，但對嚴重后凸畸形可將隆起棘突切除。

　　4、術后處理

　　（1）臥硬板床或上石膏背心3～6個月，經X線攝片證明植骨已融合時方可逐漸離床活動，用石膏背心或頭頸胸石膏固定者可早期下床活動。

　　（2）繼續抗結核治療6～12個月（應注意藥物的毒性反應）。

　　（3）每月復查血沉1次，以后酌情延至3個月1次。

　　（4）手術后每3個月隨訪1次，并攝X線片對比觀察，1年后每半年復查1次（包括攝片）。

　　三、病灶清除術

　　1、頸椎病灶清除術

　　（1）寰椎及樞椎齒狀突結核可采用經口腔途徑。

　　（2）頸2～7結核一般應采用頸前路途徑。可作胸鎖乳突肌前緣切口或橫切口，在該肌和頸動脈鞘與甲狀腺、氣管和食道之間進入椎體側前方，顯露病灶并穿刺證實后，用刮匙刮除病灶，反復沖洗后根據骨缺損情況決定是否植骨融合。注意勿損傷喉返神經、喉上神經、甲狀腺上動脈、食管和氣管。術后注意觀察呼吸，24～48h拔除引流條。

　　2、胸椎病灶清除術

　　（1）肋骨橫突切除病灶清除術：適用于全部胸椎椎體結核。手術應在氣管內插管全身麻醉下經胸椎后路旁正中切口，顯露橫突和后段肋骨并將其切除，結扎肋間動脈，推開增厚胸膜后到達椎體側方即到達病灶。病灶清除后可利用切除的肋骨行前路植骨。術中胸膜破裂應當即縫合，并于術終作胸腔穿刺吸出氣體，必要時應行胸膜閉式引流。

　　（2）經胸腔病灶清除術：適用于胸3～11椎體結核。

　　3、胸腰椎病灶清除術

　　適用于胸11～12，：及腰：椎體結核。一般采用氣管內插管全身麻醉。體位側臥呈60°，作胸腰聯合切口（類似腎切口），必要時切除第11、12肋骨，切斷膈肌附著部，將腎推向前方，顯示椎旁膿腫，結扎腰動脈進入病灶，徹底清除病灶后如椎體破壞嚴重，可行椎體間植骨。

　　4、腰椎病灶清除術

　　適用腰3～5和骶1椎體結核。硬膜外或全身麻醉后于仰臥位經倒八字形切口。切開腹壁至腹膜外，推開腹膜可顯露椎體前方和膿腫，如對側有病灶可在對側再作切口。